ยินดีต้อนรับ

สถาบันนิติเวชวิทยา มีเจตจำนงแน่วแน่ที่จะพัฒนาองค์กรให้ทันกับความต้องการเทคโนโลยีทาง นิติเวชศาสตร์ เพื่อสนองตอบต่อความต้องการของกระบวนการยุติธรรม ในการป้องกันและตรวจจับการกระทำผิดต่อร่างกายและชีวิต

  • header1.jpg
  • header2.jpg
  • header3.jpg

You are here:

บทที่ 17 การตายอย่างกะทันหันและไม่คาดคิดจากโรคธรรมชาติ


  โดย พลตำรวจตรี เลี้ยง  หุยประเสริฐ พบ.,อว.(นิติเวชศาสตร์)
     ผู้บังคับการ สถาบันนิติเวชวิทยา โรงพยาบาลตำรวจ


 การตายอย่างกะทันหันและไม่คาดคิดทำให้เป็นการตายที่ไม่ทราบเหตุ ทั้งที่ส่วนใหญ่การตายพวกนี้เป็นการตายจากโรคธรรมชาติ เพียงแต่ผู้ตายไม่เคยมีอาการและไม่เคยรับการตรวจมาก่อน เมื่อเกิดอาการจึงไม่มีใครทราบและเสียชีวิตไปภายในระยะเวลาอันสั้น
         โดยความรู้สึกของคนส่วนใหญ่จะเข้าใจเฉพาะที่เห็นตายต่อหน้าต่อตา เช่น คนล้มลงแล้วตาย หรือตายในระยะเวลาอันรวดเร็ว เช่น ตายภายในหนึ่งชม. แต่มีผู้ให้คำจำกัดความของการตายอย่างกะทันหันว่าเป็นการตายหลังจากมีอาการ ผิดปกติภายในเวลา 24 ชม.

 

1.โรคหัวใจ(Disease of The Heart)
         โรคหัวใจเป็นโรคทำให้มีการตายอย่างกะทันหันมากที่สุด
         1.1 โรคของเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจ(Disease of Coronary arteries)
         1.1.1โรคเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจแข็งและหนาตัว(ตีบ)(coronary atherosclerosis)  25%ของผู้ที่ป่วยเป็นเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจตีบมีอาการครั้งแรกก็ตายเลย แปลว่า ไม่เคย   รู้ตัวมาก่อนเลย 
            ในการผ่าศพทางนิติเวช ศพที่ตายไม่ทราบเหตุจะพบว่าเป็นเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจตีบเป็นเปอร์เซ็นต์สูง บางสถาบันสูงถึง 70%  แต่การเห็นลักษณะกล้ามเนื้อหัวใจตาย อย่างเฉียบพลันนั้นพบน้อยมาก พบแต่การมีลักษณะพังผืดในกล้ามเนื้อหัวใจซึ่งบ่งชี้ว่ากล้ามเนื้อหัวใจเคยมี การตายมาก่อนนั้น สิ่งที่พบเป็นประจำคือการที่เส้นเลือดเลี้ยงหัวใจ    มีผนังหนาขึ้นประมาณ3/4 หรืออีกนัยหนึ่งคือรูหลอดเลือดลดลงเหลือ1/4 (ผู้เขียนชอบใช้คำหลัง เนื่องจากผู้อ่านจะเข้าใจได้ง่ายกว่า)
           ลักษณะของการหนาตัวของเส้นเลือด ถ้าเกิดจากโคเลสเตอรอล รูหลอดเลือดมักหนาไปข้างหนึ่งจากการที่สารโคเลสเตอรอลไปฝังอยู่ในชั้นกล้าม เนื้อของผนังหลอดเลือดข้างนั้น แต่ถ้าการหนาตัวเกิดร่วมกับการมีความดันโลหิตสูงการหนาตัวจะหนาตัวขึ้นโดย รอบอย่างสม่ำเสมอ 
          ในบางราย โดยเฉพาะพวกที่สูงอายุคือมากกว่า60ปีขึ้นไปอาจจะพบว่ารูหลอดเลือดไม่เล็กลง แต่เส้นเลือดเลี้ยงหัวใจแข็งตัวโดยมีหินปูนเกาะเป็นท่ออยู่ ทำให้การยืดหยุ่นของเส้นเลือดเสียไป ไม่สามารถดันให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจได้เพียงพอ
          ส่วนใหญ่ที่ตายอย่างกะทันหัน มักพบมีการหนาตัวที่เส้นเลือดเลี้ยงหัวใจอย่างน้อยสองเส้น
         แต่ถ้าพบการตีบเพียงเส้นเดียว มักพบว่าส่วนที่ตีบเกิดที่ส่วนต้นของเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจเส้นซ้ายที่ออกจาก เส้นเลือดแดงใหญ่ ซึ่งเส้นนี้จะแยกแขนงออกไปเลี้ยงหัวใจอีกหลายแขนง และมักตีบจนรูหลอดเลือดเหลือ1/4หรือน้อยกว่าดังกล่าว

 

         1.1.2 เส้นเลือดเลี้ยงหัวใจอยู่ในกล้ามเนื้อหัวใจ(Bridging)  คือการที่เส้นเลือดเลี้ยงหัวใจแทรกเข้าไปอยู่ในกล้ามเนื้อหัวใจซึ่งน่าจะ เป็นมาแต่กำเนิด โดยปกติเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจจะแทรกตัวอยู่ในชั้นไขมันที่หุ้มหัวใจอยู่ การที่มันไปอยู่ในกล้ามเนื้อหัวใจทำให้มันถูกบีบทุกครั้งที่กล้ามเนื้อหัวใจ บีบตัว ซึ่งอาจทำให้เส้นเลือดเลี้ยงหัวใจเส้นนั้นอุดตันไปชั่วขณะและอาจเกิดกล้าม เนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันได้

 

         1.1.3เลือดออกในผนังเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจ(dissecting coronary aneurysm)  อาจจะเกิดต่อเนื่องมาจากการเกิดเลือดออกในผนังของเส้นเลือดแดงใหญ่จากหัวใจ (dissecting aneurysm of aorta) หรืออาจจะเกิดขึ้นเฉพาะในเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจเองก็ได้  อาจจะเกิดขึ้นเองเช่นในสตรีหลังคลอดหรือเกิดตามหลังการมีการกระทบกระแทก  กับทรวงอกหรือกระทบกระเทือนกับเส้นเลือดจากการใส่สายสวนเพื่อทำการฉีดสี เพื่อถ่ายx-rays หรือการกระทบระหว่างการผ่าตัดก็ได้ ส่วนใหญ่จะเกิด กับเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจเส้นซ้ายแขนงด้านหน้า

 

         1.1.4เกิดการบีบตัวอย่างรุนแรงของเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจ(coronary artery spasm)  ในพวกนี้จะมีอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรงและเสียชีวิตอย่างกะทันหัน แต่การผ่าศพพบว่าไม่มีลักษณะของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน รูหลอดเลือดก็ไม่เล็กลงหรือเล็กลงน้อยมาก ไม่มีโรคหัวใจแต่กำเนิด อธิบายการตายว่าเกิดจากการบีบรัดตัวอย่างรุนแรงของเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจแขนง ใดแขนงหนึ่ง  ซึ่งลักษณะการบีบตัวนี้เคยมีการพบเห็นในระหว่างการทำการฉีดสีเพื่อx-rays เส้นเลือดเลี้ยงหัวใจ และพบเห็นระหว่างการผ่าตัดหัวใจด้วย

 

         1.1.5 โรคความผิดปกติของเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจแต่กำเนิด  มีหลายแบบเช่นมีเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจเส้นเดียวคือออกมาจากเส้นเลือดแดงใหญ่ รูเดียวแล้วมาแยกออกทีหลัง(ปกติมีรูออกจากเส้นเลือดแดงใหญ่2รู)  หรือการที่เส้นเลือดเลี้ยงหัวใจเส้นซ้ายไปออกที่รูเส้นขวาและเส้นขวามาออก ที่รูเส้นซ้าย  หรือมีการผิดปกติโดยเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจมีขนาดเล็กมาแต่เกิด
         กลไกในการตายของพวกที่มีหัวใจขาดเลือด  80%เกิดจากมีการเต้นของหัวใจเร็วกว่าปกติจากนั้นจึงเกิดหัวใจเต้นริกแล้วจึง เสียชีวิต ซึ่งพวกนี้ถ้าแพทย์พบหัวใจ เต้นริกและทำการรักษาพยาบาลและใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้า อาจจะช่วยต่อชีวิตไว้ได้   แต่มีอีก20%ที่แสดงกลไกในการตายโดยหัวใจเต้นช้าลงเรื่อยๆจนหยุดพวกนี้มัก ช่วยให้กลับมาเต้นอีกไม่ได้
        การออกแรงกับอุณหภูมิเกี่ยวข้องอย่างสำคัญกับโรคหัวใจขาดเลือด  การออกแรงอย่างมากและอุณหภูมิหนาวจัดหรือร้อนจัดทำให้หัวใจขาดเลือดกำเริบ การออกแรงทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้นกล้ามเนื้อหัวใจต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น เส้นเลือดเลี้ยงหัวใจไม่สามารถขยายตัวส่งเลือดได้พอทำให้ตาย  นอกจากนั้นสารฮอร์โมนอะดรีนาลินที่หลั่งออกมาระหว่างออกแรงจะช่วยทำให้หัวใจ เต้นผิดจังหวะด้วย

 

1.2 โรคหัวใจจากความดันโลหิตสูง(Hypertension)
         การตายอย่างกะทันหันของโรคหัวใจพวกนี้ก็มักจะเกิดเพราะมีเส้นเลือดเลี้ยง หัวใจตีบร่วมด้วย  ในบางรายที่เคยเป็นความดันสูงมาก่อนและเกิดตายอย่างกะทันหัน          การตรวจศพพบเพียงแต่หัวใจโต และหัวใจห้องล่างซ้ายโตมากแต่ไม่พบมีเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจตีบ ซึ่งกลไกในการตายในพวกนี้เกิดจากหัวใจห้องล่างเต้นผิดปกติได้และมักเป็นการ เต้นริก  ซึ่งการผ่าศพพวกนี้บางครั้งไม่เห็นการเปลี่ยนแปลงที่ไตด้วยตาเปล่าแต่ทาง กล้องจุลทรรศน์จะเห็นเส้นเลือดในไตมีการตีบหนาด้วยเช่นกัน

 

1.3 โรคกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ(cardiomyopathy) 
         เป็นความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจแบ่งออกเป็น หัวใจโตและคั่งเลือด(dilate and congestive)  กล้ามเนื้อหัวใจหนาใหญ่ (hypertrophy)  และหัวใจแคบรัด    (restrictive-obliterative) พวกหัวใจแคบรัดนี้ไม่ค่อยมีการตายอย่างกะทันหัน
         กลุ่มใหญ่ที่สุดคือกลุ่มหัวใจโตและคั่งเลือด พวกนี้จะมีลักษณะหัวใจโตทั้ง4ห้อง บางรายโตมาก  ฉะนั้นจะเกิดก้อนเลือดแข็งตัวได้ง่าย การตรวจทางกล้องจุลทรรศน์จะพบว่ามีพังผืดเกิดทั่วๆไปในกล้ามเนื้อหัวใจ ที่พบบ่อยที่สุดในอเมริกา.คือพวกติดเหล้า  ซึ่งความผิดปกตินี้เกิดได้จากพิษของสุราโดยตรง ภาวะทุโภชนาการจากการดื่มสุรา หรือพิษจากสารบางอย่างที่ใส่ในสุราเช่นโคบอล์ทในเบียร์ โรคอื่นที่อาจทำให้เป็นโรคหัวใจชนิดนี้คือ อาจเกิดระหว่างและหลังการคลอด หรือรายที่เคยมีกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบเรื้อรัง   และยังมีที่ไม่ทราบสาเหตุเพราะไม่เคยมีเหตุต่างๆดังกล่าว
         ในรายที่เกิดตอนเดือนสุดท้ายก่อนคลอดและภายใน6เดือนหลังคลอด เกิดการตายอย่างกะทันหัน การตรวจศพจะพบว่าหัวใจโตและนุ่มนิ่มทั้ง4ห้อง การตรวจทางกล้องจุลทรรศน์จะพบว่าใยกล้ามเนื้อหัวใจแสดงทั้งลักษณะการสลายตัว และขยายตัว อาจพบพังผืดแทรกบางส่วนหรือทั่วไป พบมีเม็ดเลือดขาว (lymphocyte) แทรกอยู่เป็นหย่อมๆ และเซลล์ไขมันแทรกอยู่เป็นหย่อมๆด้วย
         พวกที่เกิดจากสารที่เป็นพิษเช่นโคบอล์ทกับadriamycin อาจจะเกิดจากการเป็นพิษโดยตรง จาก ปฏิกิริยาของร่างกายต่อสารนั้น หรือจากการได้สารนั้นมากเกินไป
         การตายของกลุ่มหัวใจโตและคั่งเลือดนี้ เกิดจากการที่หัวใจเต้นผิดจังหวะแล้วเต้นริก
         พวกกล้ามเนื้อหัวใจหนามาก พวกนี้เกิดเป็นกรรมพันธุ์ จะพบว่ากล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างด้านซ้ายหนาขึ้นอย่างมากการตรวจทาง กล้องจุลทรรศน์จะพบว่าใยกล้ามเนื้อหัวใจ  มีการเรียงตัวที่ยุ่งเหยิงไม่เป็นระบบและเซลล์กล้ามเนื้อมีขนาดใหญ่และรูป ร่างแปลกๆ และบางครั้งการหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจนี้เกิดทำให้เลือดฉีดออกจากหัวใจไม่ ได้           ในคนหนุ่มแข็งแรงที่ตายอย่างกะทันหันจะพบโรคนี้ได้บ่อย

 

1.4 โรคลิ้นหัวใจผิดปกติ ( valvular disease ) 
         โรคลิ้นหัวใจผิดปกติที่อาจจะทำให้เกิดการตายอย่ากะทันหันมี   ลิ้นหัวใจไมตรัลนิ่ม (flobby mitral valve) ลิ้นหัวใจเอออร์ติคแข็งตัว   และอาจจะมีจากการติดเชื้ออักเสบของลิ้นหัวใจซึ่งจะเกิดที่ลิ้นหัวใจไตรคัส ปิด(tricuspid)และผู้ตายมักเป็นพวกติดยา  
         ลิ้นหัวใจไมตรัลนิ่มการตรวจศพจะพบลิ้นหัวใจไมตรัลหนึ่งหรือทั้งสองลิ้นมี ขนาดใหญ่ หนา แต่นิ่ม เมื่อหัวใจบีบตัวดันเลือดออกจากช่องหัวใจซ้าย ลิ้นหัวใจไมตรัลแทนที่ จะปิดกับเผยอเลยไปถึงห้องหัวใจบนซ้ายทำให้เลือดทะลักกลับไปห้องบนหัวใจซ้าย แทนที่จะออกไปทางเส้นเลือดแดงใหญ่จากหัวใจเพื่อไปเลี้ยงร่างกายและสมอง ซึ่งเป็นผลให้เกิดการตายอย่างกระทันหันได้ และยังอาจเกิด  สมองขาดเลือดชั่วคราวจากการที่ก้อนเลือดไปอุดตันเส้นเลือดในสมอง เอ็นที่ยึดลิ้นหัวใจขาด   หรือกลายเป็นลิ้นหัวใจไมตรัล ปิดไม่สนิท(mitral insufficiency)  ถึงอย่างไรก็ตามการตายจากลิ้นหัวใจไมตรัลนิ่มไม่พบบ่อยนัก การจะให้การวินิฉัยว่าเป็นการตายจาก โรคนี้ได้ต้องแยกโรคว่าไม่ได้เป็นโรคอื่นก่อน ฉะนั้นการวินิจฉัยจึงต้องทำการผ่าศพอย่างละเอียด ทำการตรวจสารพิษ ผู้ตายส่วนใหญ่เป็นผู้หญิงอาจจะอายุตั้งแต่  12 - 30 ปี 
         โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติคแข็งและติด(aortic stenosis) ซึ่งอาจจะเกิดจากการติดมาแต่กำเนิด เกิดการอักเสบจากโรครูมาติซั่ม มีหินปูนเกาะ (ปกติลิ้นหัวใจเอออร์ติคมี3ลิ้น) หรือจากการมีหินปูนเกาะที่ลิ้นจากการเสื่อมตัวของลิ้นเอง การตายอย่างกะทันหันในกรณีนี้เกิดจากเลือดถูกฉีดออกมาเลี้ยงร่างกายไม่พอ ทำให้หัวใจขาดเลือดอย่างกะทันหัน
1.5 กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ(myocarditis) 
         โรคนี้อาจจะไม่มีอาการอะไร แต่เมื่อมีอาการ อาการจะหนักและตายกะทันหันได้ อาจจะเกิดจากเชื้ออักเสบชนิดไหนก็ได้(แบคทีเรีย ไวรัส ริกเค็ตเซีย โปรโตซัว           หรือเชื้อรา)  neutrophile, lymphocyte, plasma cells   หรือ eosinophile ตามแต่สิ่งทำให้เกิดอักเสบ  ส่วนใหญ่ที่พบจะเป็นการเกิดจากเชื้อไวรัส     
         การตายเกิดจากการเต้นผิดจังหวะและหัวใจเต้นริก  ในการผ่าศพหัวใจอาจปกติด้วยตาเปล่า หรืออาจจะเห็นมีน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจตั้งแต่ใสถึงขุ่นเป็นหนองได้

 

1.6 การตายจากหัวใจโดยความผิดปกติของการทำงาน (physiological abnormality of heart)  
         การตายที่เกิดจากการทำงานผิดปกติของหัวใจมีหลายประการเช่นการตายจาก โรคWolff-Parkinson-White syndrome,(Q-T interval syndrome) ซึ่งอาจเป็นกรรมพันธุ์ เช่นโรคค หรือเกิดจากความผิดปกติของร่างกายบางอย่าง เช่น เกิดจากยาบางชนิดิด, ความผิดปกติของอีเล็คโตรไลท์,สารเป็นพิษบางอย่าง,อุณหภูมิร่างกายต่ำ,โรคที่ มีการอาเจียนอย่างมาก และในพวกที่ลดน้ำหนักโดยการกินโปรตีนเหลว ในพวกที่เกิดจากยาหรือความผิดปกตินี้ ถ้าเลิกใช้หรือเลิกทำ อาการเหล่านี้จะค่อยๆหายไป
 

 

2.การตายจากโรคในโพรงกะโหลก(death due to intracranial lesion)
         การตายอย่างกะทันหันจากโรคในโพรงกะโหลกพบน้อยกว่าโรคของหัวใจมากที่พบมี  โรคลมชัก เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นใน เลือดออกในเนื้อสมองเยื่อหุ้มสมองอักเสบ และเนื้องอกในสมอง

 

         2.1 โรคลมชัก(epilepsy) 
         อาจจะพบประมาณ1-2%ในศพที่ตายจากโรคธรรมชาติในสถาบันนิติเวชบางแห่งในอเมริกา
         ส่วนมากเป็นในคนอายุน้อยที่ได้รับยาไม่พอ มักจะตายโดยไม่มีคนเห็น เช่นพบนอนตายบนเตียง ซึ่งมักไม่มีร่องรอยการชัก (สังเกตจากผ้าปูที่นอนและผ้าห่ม               และจากการตรวจศพคือไม่มีรอยกัดลิ้น)ซึ่งเป็นที่ยอมรับกันว่าการนอนจะทำให้ โรคนี้กำเริบขึ้นและการนอนยังทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะได้ง่ายกว่า ซึ่งมักเกิดตอนเช้าตอนใกล้ตื่น การวินิจฉัยต้องใช้การตัดประเด็นการตายจากสาเหตุอื่น
         การผ่าศพประมาณ 25%จะพบรอยการกัดลิ้นตัวเอง การจะวินิจฉัยว่าตายจากโรคนี้ต้องมีประวัติการเป็นโรคมาก่อนและการผ่าศพไม่ พบพยาธิสภาพใดใดทั้งด้วย            ตาเปล่าและทางกล้องจุลทรรศน์และไม่พบสารพิษใดใดด้วย  ส่วนมากการตายจากโรคนี้เป็นการตายตามธรรมชาติ ยกเว้นว่ามีการเห็นอย่างเด่นชัดว่าการตายเกิดจากการกระทบกระแทกก็อาจเป็น อุบัติเหตุได้ เช่นว่าเกิดเป็นขึ้นมาระหว่างขับรถแล้วเกิดรถชนกัน การตรวจสมองก็มักไม่พบพยาธิสภาพใดใด  แต่บางครั้งอาจจะพบจุดแข็งตัว ของเนื้อสมอง หรือมีการผิดปกติของเส้นเลือด หรือเกิดการติดกันของสมองกับเยื่อหุ้มสมองชั้นนอกซึ่งพบน้อยมาก การแข็งตัวของส่วนแอมม่อน (ammon horn)  ของสมองใหญ่ทางด้านข้างมักเป็นผลของการบวมของสมองจากการชักบ่อยๆ ทำให้สมองส่วนนี้ทะลักและกดเส้นเลือดที่เลี้ยงสมองกับขอบของเยื่อหุ้มสมอง ชั้นนอก  เนื่องจากการที่ต้องไม่พบสาเหตุอื่น ฉะนั้นบางครั้งตายจากโรคลมชักแต่เกิดพบมีเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจตีบบางส่วนการ วินิจฉัยกลับต้องกลายเป็นการตายจากโรคเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจตีบ
         กลไกในการตายของโรคลมชักคือการเต้นของหัวใจผิดจังหวะซึ่งเกิดจากการส่งผ่าน กระแสประสาทอัตโนมัติผิดปกติผ่านก้านสมอง(hypothalamus)กระตุ้นหัวใจโดยตรง หรือกระตุ้นการหลั่งสารกระตุ้น(epinephrie) ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงในการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต และหัวใจเต้นเกินการควบคุม(extrasystole) และเกิดหัวใจเต้นริก

 

         2.2 เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นใน(non traumatic subarachnoid hemorrhage)
         เกิดจากการที่เลือดออกจากการแตกของเส้นเลือดฐานสมองโป่งพองแต่กำเหนิด  เลือดออกในเนื้อสมอง  การแตกของรอยต่อระหว่างเส้นเลือดแดง-ดำในสมองผิดปกติ  โรคเลือด  โรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบแล้วมีก้อนเลือดไปอุดตันสมอง  การใช้สารป้องกันการแข็งตัวของเลือดมากเกินไป  มะเร็ง  และโรคเม็ดเลือดแดงผิดปกติ                         (sickle cell hemoglobinopathy)
         2.2.1 เส้นเลือดในสมองโป่งพอง(berry aneurysm)
         ในการผ่าศพทั้งหมดพบว่ามีเส้นเลือดในสมองโป่งพองทั้งที่มีอาการและไม่มีอาการประมาณ 4.9% ของจำนวนศพ
         โรคนี้เป็นสาเหตุของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นในที่พบมากที่สุดทาง นิติเวช เกิดจากเส้นเลือดเลี้ยงสมองมีการเจริญผิดปกติ ทำให้ผนังเส้นเลือดชั้นที่เป็นกล้ามเนื้ออ่อนแอและโป่งออกเมื่อเวลาผ่านไป ในเด็กจึงยังไม่ค่อยพบแต่เมื่ออายุมากขึ้นก็ยิ่งพบมากขึ้น ยิ่งเป็นความดันโลหิตสูง หรือเส้นเลือดหนาแข็งยิ่งทำให้มัน   แตกง่าย เมื่อแตก  จะตายทันทีประมาณ 60% อีก20%ตายใน 24 ชม.
         เมื่อแตกอาจจะพบมีแต่เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นใน 96% แต่ออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นในอย่างเดียว 49%นอกนั้นก็อาจพบการเลือดออกเข้าไปใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นนอก หรือในเนื้อสมอง และอาจจะออกไปในโพรงสมองบ้าง
         การตายเกิดจากเลือดออก และจะออกที่ด้านล่างของสมองเป็นส่วนใหญ่ทำให้การตรวจหาตำแหน่งของเส้นเลือด โป่งค่อนข้างยาก เพราะส่วนใหญ่เส้นเลือดที่โป่ง จะเป็นเส้นเลือดที่ฐานสมองการตรวจกรณีนี้จึงต้องตรวจตอนยังไม่ได้แช่ในน้ำยา ใช้ปากคีบ คีบเยื่อหุ้มสมองชั้นในลอกออก ใช้น้ำชะ ก็จะมองเห็นวงเส้นเลือดฐานสมอง                    มีประมาณ10%ที่ตรวจหาไม่พบจุดที่แตก ถ้าตัดโรคอื่นไปได้หมดแล้วอาจสันนิษฐานได้ว่าเกิดจากส่วนที่โป่งนั้นมีขนาด เล็กและแตกออกไปจนไม่เห็นเป็นรอยโป่ง

 

          2.2.2 การแตกของรอยต่อเส้นเลือดแดง-ดำผิดปกติ (A-V malformation)
         พบน้อย มักพบเส้นแดง-ดำที่ผิดปกตินี้บริเวณเนื้อสมองใหญ่ส่วนนอก การแตกอาจจะเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นในบนผิวโค้งของสมองและเข้าไปใน เนื้อสมองด้วย
         Sturge-Weber syndrome เป็นกลุ่มความผิดปกติโดยมีปานที่หน้าหรือคอ ลมชัก และมีเส้นเลือดแดง-ดำผิดปกติหลายแห่งในสมอง
          2.2.3 เลือดออกจากโรคเลือด
         พบน้อยมาก มักออกตรงส่วนโค้งของสมองเช่นกัน ซึ่งเมื่อพบก็ต้องพยายามหาก่อนว่ามี 2.2.1 หรือ2.2.2 หรือไม่ ถึงแม้ว่าจะทราบว่าเป็นโรคเลือดก็ตาม
         เมื่อเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นใน ไม่ว่าด้วยสาเหตุใด  มันจะทำให้มีการอักเสบของเยื่อหุ้มสมอง หลัง2ชม.จะเริ่มเห็นเม็ดเลือดขาว(polymorph.)รอบเส้นเลือดฝอยของเยื่อหุ้ม สมองชั้นในสุด  4-16ชม.มีเม็ดเลือดขาวมากขึ้นเห็นอย่างชัดเจนและเริ่มมีเม็ดเลือดขาว ชนิดlymphocyte  เมื่อ16-32ชม.จะเห็นเม็ดเลือดขาวทั้ง สองชนิดเป็นจำนวนมาก  เริ่มเห็นเซลล์บุเยื่อหุ้มสมองปรากฏเพิ่มขึ้น  วันที่3จะมีเซลล์มาโครฟาช(machrophage)มากินเม็ดเลือดแดง    วันที่ 7 เม็ดเลือดขาวชนิดpolymorph.หายไป  วันที่ 10 เริ่มเห็นพังผืดจากเยื่อหุ้มสมองชั้นในสุด

 

         2.3 เลือดออกในเนื้อสมอง
         เลือดออกในเนื้อสมองเกิดระหว่างกำลังทำงานมากกว่าตอนนอน  มักเกิดจากความดันโลหิตสูงเป็นส่วนใหญ่  
        จุดที่เลือดออกมักเป็นเนื้อสมองส่วนในถึงก้านสมอง(putamen, internal capsule, thalamus, cerebellar hemisphere, pons and the white matter)  อาการ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่เลือดออกว่าสมองส่วนนั้นทำหน้าที่อะไร  เช่นที่putamenจะมีอาการพูดรัวหรือพูดไม่ได้ กล้ามเนื้อหน้า แขนขา อ่อนแรง  ที่thalamusจะเกิดเสียความรู้สึกไปมากกว่าจะเป็นอัมพาต  ฯลฯ
         มักพบได้ในอายุ 30 - 88 ปี (เฉลี่ย55.5ปี)  35%ตายทันที  75%ตายใน 24 ชม. มี10%เท่านั้นที่อยู่ได้เกิน 3 วัน  การตรวจทางกล้องจุลทรรศน์จะพบว่าเนื้อสมองที่ใกล้กับจุดเลือดออกจะบวม เส้นเลือดเล็กและเส้นเลือดฝอยในบริเวณสมองส่วนนั้นแสดงลักษณะหนาตัวและแข็ง ตัวขึ้นมาก บางส่วนของเส้นเลือดฝอยอาจจะแสดงลักษณะโป่งพองเล็กน้อยได้
         การแตกของเส้นเลือดโป่งกับการเลือดออกในเนื้อสมองโดยทั่วไปเป็นการตายตาม ธรรมชาติ  แต่ถ้าคนเป็นเส้นเลือดโป่งหรือความดันสูงแล้วเกิดการชกต่อยกับ              ผู้อื่น แล้วเกิดเส้นเลือดแตก ต้องถือว่าผู้อื่นทำ ส่วนจะมีความผิดหรือไม่ขึ้นอยู่กับศาล
         2.4.เนื้องอกในสมอง(Brain Tumour)
         พบตายอย่างกะทันหันได้ในรายที่ไม่ได้ตรวจพบมาก่อน  พบประมาณ0.17%ในการผ่าศพทางนิติเวช  ส่วนมากเซลล์เป็นพวกในกลุ่ม astrocytoma-glioblastoma 
        นอกจากนี้ก็มี oligodendoglioma, medulloblastoma, microglioma, meningioma, teratoma และcolloid cyst 

 

         2.5 เยื่อหุ้มสมองอักเสบ(meningitis)
         โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ บางครั้งเกิดตายกะทันหันได้โดยเฉพาะในเด็กเล็กอายุ 3เดือน-3ปี เพราะหลัง3เดือนแล้วความต้านทานที่ได้จากมารดาระหว่างการตั้งครรภ์ ลดลงและความต้านทานของตนเองยังสร้างไม่เต็มที่ การติดเชื้อจึงสามารถเกิดการแพร่กระจายสู่สมองได้อย่างรวดเร็ว โดยเด็กอาจจะมีแค่ อาการ อ่อนเพลีย ไม่เล่น  ซึม อาจจะอาเจียนเล็กน้อย แล้วตกกลางคืนหรือเช้าขึ้นพบว่าเด็กตายแล้ว
         การผ่าศพจะพบเยื่อหุ้มสมองขุ่นหรืออาจจะมีหนอง ซึ่งเมื่อพบลักษณะนี้ควรจะตรวจหูส่วนในด้วย แบคทีเรียส่วนใหญ่เป็น เชื้อไข้หวัดใหญ่ (Hemophilus influenza) หรือ นิวโมเนีย (pneumococcus)
        ถ้าเป็นเชื้อmeningococcus มักจะมีอาการมากกว่า โดยอาจมีไข้สูง หนาวสั่น เวียนศีรษะและมีผื่นขึ้น  การผ่าศพที่พบเพิ่มคืออาจมีตัวเขียวคล้ำและมีผื่นตามลำตัว และต่อมเหนือไตทั้งสองข้างสลายตัว
         การอักเสบจากเชื้อไวรัสไม่ค่อยพบการตายอย่างกะทันหัน จึงไม่ค่อยพบทางนิติเวช
         2.6 กลุ่มอาการเรย์ส(Reyes syndrome)
         เป็นกลุ่มอาการที่พบในเด็ก ไม่ทราบสมมุติฐาน แต่พบว่ามี การติดเชื้อในทางเดินหายใจ หรือ อีสุกอีใส แล้วมีอาเจียน ชัก หมดสติ น้ำตาลในเลือดตก แอมโมเนียในเลือดขึ้น ค่าทรานสมิเนส(transaminase)ในเลือดผิดปกติ และตาย การผ่าศพพบว่ามีเซลล์ไขมันในตับ หัวใจ และไต ซึ่งมีลักษณะเป็นจุดฝอยๆในเซลล์ต่างจากใน รายที่เกิดจากการดื่มสุรา

 

         2.7 หัวบาตร(hydrocephalus)
         ในโรคหัวบาตรที่มีน้ำไขสันหลังคั่งในสมองจากเหตุใดก็ตามสามารถตายได้ทุก เมื่อซึ่งอาจเป็นการตายอย่างกะทันหัน แต่ทุกคนคงที่เกี่ยวข้องคงคิดไว้นานแล้ว  บางรายผ่าตัดต่อสายส่งน้ำไขสันหลังแล้วก็เกิดตันได้
         2.8 โรคจิต(psychiatry)
         คนไข้โรคจิตอาจจะตายอย่างกะทันหันได้จากยาที่รักษาซึ่งอาจทำให้การเต้นของ หัวใจผิดปกติอุณหภูมิของร่างกายตก ความดันตก หัวใจเต้นเร็ว หายใจไม่ออก  ชัก ฯลฯ
         ในรายจิตเภท(schizophrenia)อาจพบตายอย่างกะทันหันได้โดยการผ่าศพไม่พบความผิดปกติได้ พวกนี้มักมีประวัติหยุดยามาหลายเดือน

 

         2.9 ก้านสมองขาดเลือด(infarction of brain stem)
         ส่วนใหญ่เป็นผลของการมีเลือดออกในสมองหรือสมองบวมกดก้านสมอง  แต่อาจจะพบจากการบีบนวดบริเวณลำคอได้ทำให้เส้นเลือดเวอร์ติบราลช้ำเกิดก้อน เลือดและ อุดตันเส้นเลือด ทำให้ก้านสมองขาดเลือดได้

 

3.โรคทางเดินหายใจ(Respiratory System)

 

         ในสมัยก่อนการตายอย่างกะทันหันจากโรคทางเดินหายใจมีมากแต่ปัจจุบันน้อยลงมาก  โรคคอตีบก็พบน้อยลงจนเกือบจะไม่มีแล้ว

 

         3.1 กล่องเสียงอักเสบ (epiglottitis)
         การอักเสบของกล่องเสียงที่รุนแรงอาจทำให้เยื่อบุกล่องเสียงบวมจนถึงอุดตัน ได้  อาจเริ่มจาก เจ็บคอ กลืนลำบาก เสียงแหบ ต่อมา เกิดหายใจไม่ออกและตาย  มักเป็นจากเชื้อไข้หวัดใหญ่ (H.influenza)  สาเหตุอื่นที่จะทำให้กล่องเสียงอุดตันตามธรรมชาติมีน้อย เคยมีผู้พบมะเร็งของกล่องเสียงอุดตันโดยไม่รู้ตัวว่าเป็นมาก่อน
         3.2 การอุดตันของเส้นเลือดในปอด

 

         ก้อนเลือดอุดเส้นเลือดปอด(pulmonary thromboemboli)
         การเกิดการอุดตันของเส้นเลือดในปอดโดยก้อนเลือดที่แข็งตัวเป็นจำนวนมาก  ซึ่งก้อนเลือดที่แข็งตัวอาจจะเกิดจาก การที่ขาหรือร่างกายส่วนล่างอยู่นิ่งๆนานๆ  เช่นนอนป่วย หรือ เป็นอัมพาตนานๆ หรือการที่มีภาวะการแข็งตัวของเลือดง่ายเช่นผู้หญิงที่ใช้ยาคุมกำเนิด หรือการตั้งครรภ์กดเส้นเลือดดำให้เลือดไหลช้าเป็นต้น
         การผ่าศพถ้าพบการตายจากมีก้อนเลือดอุดตันในปอด ต้องพยายามหาจุดกำเนิดก้อนเลือดโดยผ่าเส้นเลือดดำลงไปจนถึงที่เข่าเป็นอย่าง น้อย
         เมื่อกล่าวถึงก้อนเลือดอุดเส้นเลือดในปอดแล้ว ยังมีสิ่งอื่นที่สามารถอุดเส้นเลือดในปอดหรืออวัยวะอื่นและเป็นเหตุให้ตาย ได้อย่างรวดเร็วอีก3อย่าง ถึงแม้ว่าจะไม่ได้เกิดขึ้นเองและบางอย่างอาจจะเกิดตามหลังเหตุผิดธรรมชาติ ก็ตาม  ของอีก3อย่าง คือ  1.อากาศ,2.ไขมัน และ3.น้ำคร่ำ
        เส้นเลือดอุดตันจากอากาศ(Air Embolism)
         เมื่ออากาศเข้าเส้นเลือดดำ100-250มิลลิลิตรทำให้ตายได้ โดยอากาศจะเข้าไปในเส้นเลือดปอดเส้นเลือดปอดจะหดตัวเกิดการผสมกันของเลือด กับอากาศ เกิดเป็นฟองและมีการแข็งตัวของเลือดและทำให้ทางเดินของเลือดอุดตันเส้นเลือด ในปอด  ทำให้เลือดไม่สามารถไปฟอกอากาศที่ปอดได้ ถ้าได้รับอากาศจำนวนมาก   มันจะอุดห้องหัวใจล่างขวาด้วย และถ้าอากาศสามารถผ่านไปทางด้านหัวใจซ้ายซึ่งสูบเลือดออกไปเลี้ยงร่าง การ(โดยอาจจากการผ่านผนังห้องหัวใจ หรือการมีเส้นเลือด  แดง-ดำผิดปกติหรืออาจจะไหลผ่านเส้นเลือดฝอยในปอดก็ตาม)อากาศอาจเข้าสมอง หรือเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจซึ่งแม้เพียงจำนวนเล็กน้อยก็ตายได้  อากาศจะเข้าเส้นเลือดดำได้ง่ายถ้ามีการฉีกขาดหรือตัดเส้นเลือดดำที่คอ เช่นถูกมีแทงฯลฯ การทำแท้งตอนที่ถ่างปากมดลูกอาจเกิดการฉีกขาดของเส้นเลือดดำ หรือแม้แต่การผ่าตัดทำคลอด  ก็อาจเกิดได้
         การวินิจฉัยต้องเตรียมตั้งแต่ก่อนการผ่าศพ โดยทำx-rays ช่องอกเพื่อดูอากาศในหัวใจ จากนั้นการเปิดหน้าอกอย่างระมัดระวังแล้วดูหัวใจก่อนว่ามีฟอง อากาศ              ในเส้นเลือดของหัวใจหรือไม่ จากนั้นเอากระบอกฉีดยาที่มีน้ำตั้งตรงแล้วทิ่มเข้าไปที่หัวใจด้านขวาถ้ามี อากาศจะมีฟองอากาศออกมาในกระบอก แต่ถ้าศพได้ถูกการ  กระตุ้นหัวใจด้วยการปั๊มหัวใจ หรือฉีดยาเข้าหัวใจฯลฯ อาจตรวจพิสูจน์ไม่ได้

 

        เส้นเลือดอุดตันจากไขมัน(Fat Embolism)
         มักเกิด24-72ชม.ภายหลังจากมีกระดูกหักหรือมีการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อที่มีไข มัน  ซึ่งโดยปกติจะพบเสมอ แต่การมีมากจนทำให้ตายจะเกิดขึ้นนานๆครั้ง โดยจะมีอาการหายใจไม่พอ  ไม่รู้สึกตัวและผื่นขึ้น ต่อจากนั้นอาจจะมีหัวใจเต้นเร็วและไตวาย  แต่ส่วนใหญ่ที่เกิดมากพอที่จะทำให้ตายมักจะตายจากระบบหายใจล้มเหลวเนื่องจาก ไขมันอุดเส้นเลือดที่ไปปอด  โดยกลไกคล้ายกับการอุดตันจากอากาศ  การจะแสดงว่ามีไขมันในปอดต้องทำโดยการตัดชิ้นเนื้อพิเศษ(frozen section)และย้อมสีพิเศษ(oil red O)  บางคนเชื่อว่าการบาดเจ็บทำให้ไขมันในเลือดรวมตัวเป็นก้อนไขมัน ไม่ใช่ไหลออกมาจากส่วนที่บาดเจ็บ
        เส้นเลือดอุดตันจากน้ำคร่ำ(Amniotic Fluid Embolism)
         ในการคลอดทุกรายจะมีน้ำคร่ำไหลเข้าไปในเส้นเลือดดำของแม่เสมอแต่มักไม่มาก และไม่เกิดอันตราย แต่ถ้าเกิดเข้าไปเป็นจำนวนมากพออาจจะอุดเส้นเลือดในปอดและทำให้ตายอย่าง รวดเร็ว ส่วนใหญ่จะเกิดตอนเจ็บท้องหรือกำลังเบ่งคลอด(บ่อยที่สุดตอนปลายของการคลอด ระยะแรก) หรือรายที่รกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ รกเกาะลึก(placenta accreta) อาจเกิดได้ทั้งในท้องแรกหรือท้องหลัง เกิดได้ทั้งคลอดปกติและผ่าท้องคลอด แต่มักจะเป็นการคลอดที่ไม่ราบรื่น
         อาการคือกำลังเจ็บท้องแล้วเกิดหยุดหายใจ เขียว อาจจะมีกระตุก หัวใจหยุดเต้น หมดสติ และตาย  อาการจะยิ่งรุนแรงถ้าในน้ำคร่ำมีขี้เทาของเด็กเป็นจำนวนมาก ในรายที่เข้าไปไม่มากพอให้ถึงตายอาจจะเกิดการแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือไต วายตามมา
         การให้การวินิจฉัยทำได้โดยการตรวจทางกล้องจุลทรรศน์จะเห็นสิ่งที่อยู่ในน้ำ คร่ำในเส้นเลือดปอดเช่น เซลล์ผิวหนังของเด็ก เส้นขนของเด็ก เศษขี้เทาซึ่งมักมีสารน้ำดี(bile pigment) ที่สถาบันนิติเวชพบการตายลักษณะนี้4รายตั้งแต่ปี1990-1998 มีเพียงรายเดียวที่ไม่สามารถแสดงลักษณะเหล่านั้นเนื่องจากศพผ่านการฉีดยา รักษาศพมาแล้ว

 

         3.3 หอบหืด(asthma)
         การตายจากโรคหอบหืดพบไม่บ่อย เกิดเนื่องจากการหายใจแลกเปลี่ยนอากาศเกิดได้น้อย เกิดคาร์บอนไดอ๊อกไซด์คั่งในเลือดเกิดภาวะเลือดเป็นกรดและ ทำให้ตาย
         การผ่าศพจะพบปอดขยายใหญ่มากจนคับช่องอก มีน้ำเมือกเหนียวในหลอดลมทั้งสองข้างและในหลอดลมย่อย ตรวจทางกล้องจุลทรรศน์จะพบมีการอักเสบชนิดเรื้อรัง ของถุงลมและมีeosinophile จำนวนมาก ฐานของเยื่อบุหลอดลมหนาตัวขึ้น
         3.4 โรคปอดอักเสบ(pneumonia)
         ไม่ค่อยพบการตายจากปอดอักเสบที่ตายอย่างกะทันหัน  ส่วนใหญ่ที่สถาบันนิติเวชได้รับจะเป็นรายที่ไม่ได้รับการดูแลหรือผู้ตายเอง มีสุขภาพไม่ดีอย่างมากๆกว่า เช่น  พวกที่ขอทาน เร่ร่อนเดินไม่ค่อยรู้เรื่อง นอนตามใต้สะพานหรือกองขยะ หรือพวกนักโทษในเรือนจำ  เมื่อพบว่าตายและตำรวจส่งมาให้ทำการตรวจศพพบว่าปอดอักเสบอย่าง รุนแรงทั้งสองข้าง บางครั้งเป็นหนองทั้งสองข้างก็พบบ่อย

 

         3.5 ไอเป็นเลือด (hemoptysis)
         การเกิดเลือดออกในปอดอย่างมากอาจทำให้ตายอย่างกะทันหันได้ เช่นเกิดจากการเป็นมะเร็งหรือวัณโรคลุกลามสู่เส้นเลือดใหญ่ในปอด

         3.6 การเกิดถุงลมปอดแตก(spontaneous pneumothorax)
         พบน้อย อาจเกิดขึ้นในเด็กแรกคลอด ส่วนใหญ่มักไม่ตาย แต่ส่วนน้อยอาจถึงตายได้ เกิดในเด็กที่ปกติดีแล้วตายอย่างกะทันหัน ควรx-raysปอดทุกรายก่อนการ ผ่าศพ  

งานพิษวิทยา

Promedical

คู่มือการเก็บตัวอย่างและส่งตรวจของกลุ่มงานพิษวิทยา [อ่านต่อ]

งานนิติพยาธิ

Promedical

ทำหน้าที่ชันสูตรพลิกศพ ณ สถานที่เกิดเหตุ  [บทความทั้งหมด]

งานตรวจเลือดชีวเคมีและเขม่าดินปืน

Promedical

คู่มือการเก็บและนำสิ่งส่งตรวจห้องปฏิบัติการของกลุ่มงาน...[อ่านต่อ]

งานพิสูจน์เอกลักษณ์บุคคล

ภาพถ่ายทางการแพทย์

Promedical

งานถ่ายภาพ เพื่อตรวจพิสูจน์ทราบทางนิติเวช และเพื่อเป็นหลักฐานในชั้นศาล โดยน้นความถูกต้องตามสรีระ [อ่านต่อ]

กลุ่มงานพิเศษ

Promedical

ทำหน้าที่ดูแลรักษาสถานที่พบศพและสภาพศพ เป็นศูนย์รวมข่าวและรับแจ้งเหตุ ประสานงานกำกับดูแลการเก็บศพ